Wniosek kredytowy dla podmiotów gospodarczych MIKROKREDYT ID 257. Wys³any 2008-11-14 11:34:14

Partner (placówka, pracownik):

Firma Testowa SA, tel. 081 456 45 45, fax ul. Testowa 12, 20-111 Lublin, woj. lubelskie

Wnioskodawca

Nazwa wnioskodawcy:

MIS MIS

Rodzaj	Adres (ulica/wie¶)	Nr domu	Nr lokalu	Kod poczt.	Miejscowo¶æ	Województwo
osoba fizyczna	KO£O	12	1	01-237	AUGUSTÓW	podlaskie

Dane wspó³w³a¶cicieli / wspólników

Imiê i nazwisko	Stan cywilny	Adres	% udzia³ów	Seria i nr dowodu osob.	PESEL
KAROL MI¦	¿onaty / mê¿atka	KO£O 12 1 01-237 AUGUSTÓW, woj. podlaskie	0	AA 11111	22222222222
		, woj.	0
		, woj.	0
		, woj.	0
		, woj.	0

Dane Wnioskodawcy

Strona WWW:

WWW.MI¦.WP.PL

Data rejestracji firmy:	2001-01-01	KRS/WEG:	3333333
NIP:	222222222	REGON:	222222222
EKD:	222222	Ostatnia zmiana EKD:	0000-00-00
Zatrudnienie (¶r. liczba osób):	3

Osoby upowa¿nione do kontaktu z bankiem

Imiê i nazwisko	Funkcja	Telefon	E-mail
KAROL MI¦	W£A¦CICIEL	2222222222	MI¦@MI¦.PL

Dane dotycz±ce kredytu

Rodzaj kredytu:	MIKROKREDYT	Data uruchomienia:	2008-11-14
Kwota kredytu:	40000.00	Waluta:	PLN
Okres kredytowania (liczba rat):	60	Dzieñ sp³aty raty w miesi±cu:	3
Cel kredytu:	na dzia³alno¶æ bie¿±c±

Podmioty powi±zane / posiadane udzia³y w innych podmiotach (min. 20%)

Nazwa podmiotu	NIP	Powi±zanie kapita³owe	Powi±zanie personalne
		0%
		0%
		0%
		0%
		0%

Rodzaj dzia³alno¶ci (je¶li inny ni¿ wg EKD)

Struktura dzia³alno¶ci (% w stosunku do ca³o¶ci)

Kraj:		100%		Eksport:		0%
Handlowa:	100%	Produkcyjna:	0%	Transportowa:	0%	Us³ugowa/inna:	0%

Je¶li wystêpuje sezonowo¶æ, podaæ kwarta³y wzmo¿onej sezonowo¶ci:

I

Posiadane rachunki bankowe

Nazwa banku	Numer rachunku

Dane finansowe za okres bie¿±cy: 9/2008

Przychody:	100000.00	Koszty:	58000.00
Sk³adki na ubezp. spo³eczne:	1000.00	Podatek:	500.00

Dane finansowe za poprzedni zamkniêty okres rozliczeniowy: 12/2007

Przychody:	200000.00	Koszty:	130000.00
Sk³adki na ubezpieczenie spo³eczne:	2000.00	Podatek:	1500.00

Suma miesiêcznych obci±¿eñ kredytowych:

1500.00

Dyspozycja

Kwotê kredytu proszê przekazaæ na rachunek nr w banku .

O¶wiadczenia

O¶wiadczam/-my, ¿e wobec Wnioskodawcy  TOCZY SIÊ / NIE TOCZY SIÊ  postêpowanie uk³adowe, upad³o¶ciowe lub egzekucyjne. O¶wiadczam/-my nadto, ¿e wniosek o wszczêcie postêpowania uk³adowego lub upad³o¶ciowego  TAK / NIE  zosta³ z³o¿ony jak równie¿  TAK / NIE  przewiduje siê z³o¿enie takiego wniosku w okresie kredytowania.

• O¶wiadczam/-my, ¿e  JESTEM / NIE JESTEM  akcjonariuszem Noble Bank SA.
• O¶wiadczam/-my, ¿e  JESTEM / NIE JESTEM  powi±zany kapita³owo lub organizacyjnie z cz³onkiem Zarz±du lub Rady Nadzorczej Noble Bank SA, osob± zajmuj±c± stanowisko kierownicze w Noble Bank SA lub akcjonariuszem Noble Bank SA.
• O¶wiadczam/-my, ¿e  KORZYSTAMY / NIE KORZYSTAMY  z kredytu udzielonego przez Noble Bank SA.
• O¶wiadczam/-my, ¿e jeste¶my ¶wiadomi ryzyka kursowego wystêpuj±cego w przypadku kredytów walutowych i indeksowanych walut± obc±.
• O¶wiadczam/-my, ¿e firma nie posiada ¿adnych zaleg³o¶ci wobec Zak³adu Ubezpieczeñ Spo³ecznych i Urzêdu Skarbowego.
• O¶wiadczam/-my, ¿e dzia³alno¶æ firmy nie wymaga koncesji. / Firma posiada wszelkie koncesje i uprawnienia potrzebne do zakresu prowadzonej dzia³alno¶ci firmy.
• O¶wiadczam/-my, i¿ zapozna³em siê z Informacj± o nastêpuj±cej tre¶ci:
• Noble Bank S.A. w Warszawie Oddzia³ Specjalistyczny Introbank ul. Wo³oska 18 jako Administrator Danych informuje, ¿e podane przez Pani±/Pana dane osobowe bêd± przetwarzane w celu podjêcia przez Noble Bank S.A. niezbêdnych dzia³añ zwi±zanych z zawieraniem i wykonywaniem czynno¶ci bankowych, a tak¿e w celu promocji i marketingu dzia³alno¶ci prowadzonej przez Noble Bank S.A. Dane osobowe mog± byæ w tym samym celu przekazane przez Noble Bank S.A. wy³±cznie podmiotom upowa¿nionym przez przepisy prawa oraz wskazanym przez Pana/Pani± przy zawieraniu umowy. Noble Bank S.A. informuje o przys³uguj±cym Pani/Panu na podstawie art.32 Ustawy o ochronie danych osobowych prawie dostêpu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Pani±/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak dane te s± konieczne do prawid³owego wykonywania czynno¶ci bankowych.
  Podstawa prawna : art.24 ust. 1 Ustawy z. dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926)
• Upowa¿niam Bank do przekazania moich danych w celu promocji i reklamy dzia³alno¶ci jednostkom powi±zanym z Bankiem lub nale¿±cym do tej samej grupy kapita³owej w rozumieniu ustawy o rachunkowo¶ci oraz jednostkom wspó³pracuj±cym z Bankiem przy zawarciu umowy.

Ja ni¿ej podpisany/-a o¶wiadczam, ¿e wyra¿am zgodê na przeprowadzenie przez Bank lub osoby upowa¿nione przez Bank rozeznania niezbêdnego do oceny ryzyka kredytowego i podjêcia decyzji kredytowej oraz upowa¿niam w tym celu Bank do przekazywania wymienionym osobom moich danych osobowych oraz informacji objêtych tajemnic± bankow±.

Sk³adaj±c niniejszy Wniosek kredytowy, wnioskujê/-my jednocze¶nie o otwarcie rachunku bie¿±cego firmy.

	___________________________________________		___________________________________________
	Miejscowo¶æ i data		Stempel i podpisy osób osób upowa¿nionych

O¶wiadczenie weryfikowanego w³a¶ciciela / wspólnika firmy

Imiê i nazwisko:
Stan cywilny:
Ilo¶æ osób w rodzinie:	2
Rozdzielno¶æ maj±tkowa ze wspó³ma³¿onkiem:	TAK / NIE
Wielko¶æ miasta zamieszkania:	od 50.000 do 100.000 mieszkañców
Je¶li bez rozdzielno¶ci to dochód wspó³ma³¿onka/-ki:	2000
Ilo¶æ posiadanych nieruchomo¶ci:	1
Ilo¶æ posiadanych samochodów:	1

O¶wiadczam, ¿e dane zawarte w powy¿szej tabeli s± zgodne ze stanem faktycznym

	___________________________________________		___________________________________________
	Miejscowo¶æ i data		Stempel i podpisy osób osób upowa¿nionych

O¶wiadczenie porêczycieli (o ile zaproponowane jest takie zabezpieczenie - dot. os. fiz.)

Imiê i nazwisko	Seria i nr dowodu osobistego	PESEL	NIP	Podpis porêczyciela

O¶wiadczenie Partnera / Pracownika Partnera

Ja ni¿ej podpisany/-a potwierdzam zgodno¶æ z orygina³em wszystkich dokumentów za³±czonych do niniejszego wniosku kredytowego oraz o¶wiadczam, ¿e dokumenty te nie nosz± ¿adnych widocznych znamion fa³szerstwa.

	____________________________		________________________________________________________
	Miejscowo¶æ i data		Piecz±tka i podpis Partnera / Pracownika Partnera