Wniosek kredytowy dla podmiotów gospodarczych MIKROHIPOTEKA ID 146. Wys³any 2008-12-01 11:55:13

Partner:

Firma Testowa SA, tel. 0813232323, e-mail: jan@lublin.pl Lwowska 24/12, 20-128 Lublin, woj. lubelskie

Wnioskodawca

Nazwa wnioskodawcy:

Rodzaj	Adres (ulica/wie¶)	Nr domu	Nr lokalu	Kod poczt.	Miejscowo¶æ	Województwo
spó³ka jawna

Dane wspó³w³a¶cicieli / wspólników

Imiê i nazwisko	Stan cywilny	Adres	% udzia³ów	Seria i nr dowodu osob.	PESEL
		, woj.	0
		, woj.	0
		, woj.	0
		, woj.	0
		, woj.	0

Dane Wnioskodawcy

Strona WWW:

Data rejestracji firmy:	0000-00-00	KRS/WEG:
NIP:		REGON:
EKD:		Ostatnia zmiana EKD:	0000-00-00
Zatrudnienie (¶r. liczba osób):	0

Osoby upowa¿nione do kontaktu z bankiem

Imiê i nazwisko	Funkcja	Telefon	E-mail

Dane dotycz±ce kredytu

Rodzaj kredytu:	MIKROHIPOTEKA	Data uruchomienia:	2008-12-01
Kwota kredytu:	180000.00	Waluta:
Okres kredytowania (liczba rat):	6	Dzieñ sp³aty raty w miesi±cu:	3
Cel kredytu:	na dzia³alno¶æ bie¿±c±

Podmioty powi±zane / posiadane udzia³y w innych podmiotach (min. 20%)

Nazwa podmiotu	NIP	Powi±zanie kapita³owe	Powi±zanie personalne
		0%
		0%
		0%
		0%
		0%

Rodzaj dzia³alno¶ci (je¶li inny ni¿ wg EKD)

Struktura dzia³alno¶ci (% w stosunku do ca³o¶ci)

Kraj:		0%		Eksport:		0%
Handlowa:	0%	Produkcyjna:	0%	Transportowa:	0%	Us³ugowa/inna:	0%

Je¶li wystêpuje sezonowo¶æ, podaæ kwarta³y wzmo¿onej sezonowo¶ci:

Posiadane rachunki bankowe

Nazwa banku	Numer rachunku

Sta³e kontakty handlowe

G³ówni dostawcy:
Nazwa	Adres	Bran¿a	% obrotów rocznych

G³ówni odbiorcy:
Nazwa	Adres	Bran¿a	% obrotów rocznych

Dane finansowe za okres bie¿±cy: 0/2000

Przychody:	0	Koszty:	0
Sk³adki na ubezp. spo³eczne:	0	Podatek:	0

Waro¶æ rzeczowego maj±tku trwa³ego:

Dane finansowe za poprzedni zamkniêty okres rozliczeniowy: 12/2007

Przychody:	0	Koszty:	0
Sk³adki na ubezpieczenie spo³eczne:	0	Podatek:	0

Dane opcjonalne

Amortyzacja miesiêczna ¶rodków trwa³ych:

0.00

Stan zapasów na pocz. okresu rozliczeniowego:

0.00

Stan zapasów na koniec okresu rozliczeniowego:

0.00

Struktura nale¿no¶ci i zobowi±zañ

	Nale¿no¶ci		Zobowi±zania
	stan na koniec ubieg³ego roku	stan na koniec ostatniego kwarta³u	stan na koniec ubieg³ego roku	stan na koniec ostatniego kwarta³u
Ogó³em:	0.00	0.00	0.00	0.00
- w tym przeterminowane pow. 90 dni:	0.00	0.00	0.00	0.00

Kredyty bankowe i otrzymane po¿yczki

Bank/firma	Rodzaj	Kwota w PLN pozosta³a do sp³aty	Zabezpieczenie	Termin sp³aty kredytu	Rata miesiêczna z odsetkami
		0.00		0000-00-00	0.00
		0.00		0000-00-00	0.00
		0.00		0000-00-00	0.00
		0.00		0000-00-00	0.00
		0.00		0000-00-00	0.00

Udzielone po¿yczki, porêczenia i gwarancje oraz zobowi±zania leasingowe

Suma udzielonych po¿yczek:	0.00	Suma udzielonych porêczeñ:	0.00
Suma udzielonych gwarancji:	0.00	Suma zobowi±zañ leasingowych:	0.00

Proponowane zabezpieczenia sp³aty kredytu

Rodzaj zabezpieczenia	Warto¶æ
budynek mieszkalno-us³ugowy	0.00
	0.00
	0.00
	0.00
	0.00

Dyspozycja

Kwotê kredytu proszê przekazaæ na rachunek nr w banku .

O¶wiadczenia

O¶wiadczam/-my, ¿e wobec Wnioskodawcy  TOCZY SIÊ / NIE TOCZY SIÊ  postêpowanie uk³adowe, upad³o¶ciowe lub egzekucyjne. O¶wiadczam/-my nadto, ¿e wniosek o wszczêcie postêpowania uk³adowego lub upad³o¶ciowego  TAK / NIE  zosta³ z³o¿ony jak równie¿  TAK / NIE  przewiduje siê z³o¿enie takiego wniosku w okresie kredytowania.

• O¶wiadczam/-my, ¿e  JESTEM / NIE JESTEM  akcjonariuszem Noble Bank SA.
• O¶wiadczam/-my, ¿e  JESTEM / NIE JESTEM  powi±zany kapita³owo lub organizacyjnie z cz³onkiem Zarz±du lub Rady Nadzorczej Noble Bank SA, osob± zajmuj±c± stanowisko kierownicze w Noble Bank SA lub akcjonariuszem Noble Bank SA.
• O¶wiadczam/-my, ¿e  KORZYSTAMY / NIE KORZYSTAMY  z kredytu udzielonego przez Noble Bank SA.
• O¶wiadczam/-my, ¿e jeste¶my ¶wiadomi ryzyka kursowego wystêpuj±cego w przypadku kredytów walutowych i indeksowanych walut± obc±.
• O¶wiadczam/-my, ¿e firma nie posiada ¿adnych zaleg³o¶ci wobec Zak³adu Ubezpieczeñ Spo³ecznych i Urzêdu Skarbowego.
• O¶wiadczam/-my, ¿e dzia³alno¶æ firmy nie wymaga koncesji. / Firma posiada wszelkie koncesje i uprawnienia potrzebne do zakresu prowadzonej dzia³alno¶ci firmy.
• O¶wiadczam/-my, i¿ zapozna³em siê z Informacj± o nastêpuj±cej tre¶ci:
• Noble Bank S.A. w Warszawie Oddzia³ Specjalistyczny Introbank ul. Wo³oska 18 jako Administrator Danych informuje, ¿e podane przez Pani±/Pana dane osobowe bêd± przetwarzane w celu podjêcia przez Noble Bank S.A. niezbêdnych dzia³añ zwi±zanych z zawieraniem i wykonywaniem czynno¶ci bankowych, a tak¿e w celu promocji i marketingu dzia³alno¶ci prowadzonej przez Noble Bank S.A. Dane osobowe mog± byæ w tym samym celu przekazane przez Noble Bank S.A. wy³±cznie podmiotom upowa¿nionym przez przepisy prawa oraz wskazanym przez Pana/Pani± przy zawieraniu umowy. Noble Bank S.A. informuje o przys³uguj±cym Pani/Panu na podstawie art.32 Ustawy o ochronie danych osobowych prawie dostêpu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Pani±/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak dane te s± konieczne do prawid³owego wykonywania czynno¶ci bankowych.
  Podstawa prawna : art.24 ust. 1 Ustawy z. dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926)
• Upowa¿niam Bank do przekazania moich danych w celu promocji i reklamy dzia³alno¶ci jednostkom powi±zanym z Bankiem lub nale¿±cym do tej samej grupy kapita³owej w rozumieniu ustawy o rachunkowo¶ci oraz jednostkom wspó³pracuj±cym z Bankiem przy zawarciu umowy.

Ja ni¿ej podpisany/-a o¶wiadczam, ¿e wyra¿am zgodê na przeprowadzenie przez Bank lub osoby upowa¿nione przez Bank rozeznania niezbêdnego do oceny ryzyka kredytowego i podjêcia decyzji kredytowej oraz upowa¿niam w tym celu Bank do przekazywania wymienionym osobom moich danych osobowych oraz informacji objêtych tajemnic± bankow±.

Sk³adaj±c niniejszy Wniosek kredytowy, wnioskujê/-my jednocze¶nie o otwarcie rachunku bie¿±cego firmy.

	___________________________________________		___________________________________________
	Miejscowo¶æ i data		Stempel i podpisy osób osób upowa¿nionych

O¶wiadczenie weryfikowanego w³a¶ciciela / wspólnika firmy

Imiê i nazwisko:
Stan cywilny:
Ilo¶æ osób w rodzinie:	0
Rozdzielno¶æ maj±tkowa ze wspó³ma³¿onkiem:	TAK / NIE
Wielko¶æ miasta zamieszkania:
Je¶li bez rozdzielno¶ci to dochód wspó³ma³¿onka/-ki:	0
Ilo¶æ posiadanych nieruchomo¶ci:	0
Ilo¶æ posiadanych samochodów:	0

O¶wiadczam, i¿ posiadam nastêpuj±ce prywatne zobowi±zania finansowe, inne ni¿ wymienione we wniosku o kredyt:

Nazwa banku	Rodzaj zobowi±zania	Aktualne saldo	Rata kredytu	Termin sp³aty

Stan maj±tkowy Wnioskodawcy:

pojazdy

Rodzaj pojazdu	Marka	Rok produkcji	Warto¶æ	Stanowi przedmiot zabezpieczenia w innym banku/firmie

nieruchomo¶ci

Rodzaj nieruchomo¶ci	Adres	Powierzchnia (m2)	Nr ksiêgi wieczystej	Warto¶æ	Stanowi przedmiot zabezpieczenia w innym banku/firmie

inne (np. lokaty, papiery warto¶ciowe)

Rodzaj maj±tku	Dane dodatkowe (opis)	Warto¶æ

O¶wiadczam, ¿e dane zawarte w powy¿szej tabeli s± zgodne ze stanem faktycznym

	___________________________________________		___________________________________________
	Miejscowo¶æ i data		Stempel i podpisy osób osób upowa¿nionych

O¶wiadczenie porêczycieli (o ile zaproponowane jest takie zabezpieczenie - dot. os. fiz.)

Ja ni¿ej podpisany/-a o¶wiadczam, ¿e wyra¿am zgodê na przeprowadzenie przez Bank lub osoby upowa¿nione przez Bank rozeznania niezbêdnego do oceny ryzyka kredytowego i podjêcia decyzji kredytowej oraz upowa¿niam w tym celu Bank do przekazywania wymienionym osobom moich danych osobowych oraz informacji objêtych tajemnic± bankow±.

Imiê i nazwisko	Seria i nr dowodu osobistego	PESEL	NIP	Podpis porêczyciela

Dane szczegó³owe dot. zabezpieczeñ kredytu (nieruchomo¶ci):

	Nieruchomo¶æ 1.	Nieruchomo¶æ 2.	Nieruchomo¶æ 3.	Nieruchomo¶æ 4.	Nieruchomo¶æ 5.
Rodzaj nieruchomo¶ci:	budynek mieszkalno-us³ugowy
Typ nieruchomo¶ci:	mieszkaniowy
Województwo:	lubuskie
Aglomeracja:	trójmiejska
Miejscowo¶æ:
Gmina / dzielnica:
Kod pocztowy:
Ulica / wie¶:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nazwa inwestycji:
Nazwa dewelopera:
Warto¶æ z operatu:	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00
Data sporz±dzenia operatu:	0000-00-00	0000-00-00	0000-00-00	0000-00-00	0000-00-00
Nazwisko rzeczozn. i nr uprawnieñ:
Obecny w³a¶ciciel:
Docelowy w³a¶ciciel:
W³a¶ciciel:
Czy w³a¶ciciel jest osob± pe³noleni±?
Prawo do nieruchomo¶ci:
Sp³ata nieruchomo¶ci:

O¶wiadczenie Doradcy Klienta / pracownika Banku

Ja ni¿ej podpisany/-a Jan Kowalski2 potwierdzam zgodno¶æ z orygina³em wszystkich dokumentów za³±czonych do niniejszego wniosku kredytowego oraz o¶wiadczam, ¿e dokumenty te nie nosz± ¿adnych widocznych znamion fa³szerstwa.

	____________________________		________________________________________________________
	Miejscowo¶æ i data		Piecz±tka i podpis Doradcy Klienta / pracownika Banku